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會議文章

經氣道肺部介入診斷新進展

 作者:北京協和醫院呼吸內科 彭敏整理 蔡柏薔審閱 來源:中國醫學論壇報

第六屆北京協和呼吸病學峰會暨第二屆美國胸科醫師學會(ACCP)呼吸與危重癥最新進展臨床峰會于20114910日召開。本次呼吸峰會與往屆會議不同,大會通過ACCP直接邀請了國外多位大師級專家到會講演,其中包括美國胸科醫師學會現任主席和候任主席。會議演講題目是由中方專家選自ACCP年會中的核心講題,并直接向ACCP提出。

來自美國杜克大學醫學中心內科的瓦希迪(Wahidi)教授就肺部介入診斷和惡性胸膜腔疾病診治新進展等進行了精彩講演。非小細胞肺癌分期對于腫瘤治療方案選擇和預后判斷非常重要。雖然縱隔淋巴結分期的金標準仍然是縱隔鏡,但隨著對已有技術的深入研究及新技術的不斷引入,呼吸科醫生已經有更多的方式獲取有意義的病理標本,以協助腫瘤診斷及分期。

常規經支氣管針吸活檢

常規經支氣管針吸活檢(TBNA)取樣方法  突刺法(圖1):鞘管伸出活檢孔道,穿刺針伸出鞘管,針對準穿刺部位,氣管鏡保持不動而鞘管和針同時向前送,穿透氣道壁;② 推進法(圖2):鞘管伸出活檢孔道,穿刺針伸出鞘管,氣管鏡、鞘管和針同時向前送,穿透氣道壁;③ 鞘管貼近氣道壁法(圖3):鞘管伸出活檢孔道并且貼近氣道壁,氣管鏡保持不動,向前送針穿透氣道壁;④ 咳嗽法(圖4):鞘管伸出活檢孔道,穿刺針伸出鞘管,要求患者咳嗽,同時采用突刺法或者推進法使針穿透氣道壁。


TBNA可穿刺的淋巴結包括氣管旁淋巴結、隆突下和葉淋巴結。

影響TBNA陽性率的多種因素 TBNA陽性率隨淋巴結增大而增加。TBNA陽性率與淋巴結部位和穿刺次數有關。隆突下淋巴結和右側淋巴結(特別是右側氣管旁)TBNA陽性率最高;穿刺5次的活檢陽性率可達97%。此外,快速現場細胞學檢查可提高TBNA陽性率。

提高穿刺陽性率的技巧 相關技巧包括影像學與支氣管鏡相結合,如翻轉胸部CT;穿刺針角度盡可能垂直,穿刺針與氣道壁夾角>45°;經培訓的輔助人員與支氣管鏡操作者合作和交流。

操作中避免污染的措施 相關措施包括到達觀察部位前不吸引,先行TBNA再行其他操作,先行最高組淋巴結TBNA及撤針前消除負壓。

TBNA 風險 TBNA是一種比較安全的介入診斷方法。少見并發癥包括出血、氣胸、縱隔氣腫和操作后發熱。嚴重并發癥發生率僅為 0.26%

  

支氣管內超聲

支氣管內超聲類型 支氣管內超聲(EBUS)包括環形超聲和凸面探頭超聲兩種類型。凸面探頭超聲整合于特制支氣管鏡前端,進行實時超聲引導下TBNA活檢。超聲頻率為7.5 兆赫、分辨率低但穿透力強。

凸面探頭EBUS支氣管鏡 此類支氣管鏡外徑為6.7 mm,前端外徑為6.9 mm,活檢孔道直徑為2.0 mm,配有特制一次性穿刺針。超聲探頭可直接接觸支氣管壁,或通過充水球囊接觸氣道壁進行觀察。探測方向為一扇形區域,探測方向與插入方向平行,產生50°的影像,與支氣管鏡長軸垂直。多普勒影像可區別血管與組織。

支氣管鏡的觀察方向與正前方成30°角 ,操作者視野前端有超聲探頭,超聲影像和光鏡影像可同時顯示在屏幕上。但與目前標準支氣管鏡相比,光鏡的成像質量較差。

實時超聲引導 TBNA EBUS-TBNA EBUS支氣管鏡通過口腔進入氣道。操作者先行常規支氣管鏡檢查,完整觀察氣管支氣管樹,之后換用超聲支氣管鏡定位穿刺目標進行穿刺。

EBUS-TBNA臨床應用 EBUS-TBNA可用于肺癌患者淋巴結分期,原因不明的肺門和縱隔淋巴結腫大診斷,以及縱隔腫瘤診斷。目前大量研究證明,EBUS-TBNA 在肺癌分期中的作用顯著。EBUS-TBNA對肺癌分期的敏感性為93%,特異性為100%

EBUS-TBNA對其他縱隔疾病,如淋巴瘤、結節病和感染等也有重要診斷作用。研究表明,EBUS-TBNA診斷淋巴瘤的敏感性為57%,特異性為100%;診斷結節病的敏感性為85%,其作用優于常規TBNA。此外,EBUS-TBNA還可用于診斷肺動脈中央部分的肺栓塞。

EBUS-TBNA并發癥 EBUS-TBNA非常安全,無并發癥報告,但有個別患者感染的報道,如隆突下腫物患者在EBUS-TBNA后出現感染性心包炎和心包積液,中間段支氣管后部腫物患者在EBUS-TBNA后出現腫瘤部位感染。感染的可能原因為口腔污染物進入淋巴結或腫物引起感染。EBUS-TBNA后菌血癥發生率為7%,與常規可彎曲支氣管鏡檢查報告的菌血癥發生率相當。

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